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INFORMATION/APPLICATION FOR CARE

The following information is needed in order to better serve you. Please complete all questions. If you need help please

ask the receptionist. PLEASE PRINT.

Today’s Date _____________

Name __________________________________ Home Phone ______________ Work Phone ______________

Cell Phone _____________________ E-Mail Address _____________________________________________

Address ________________________________ City ___________________ State ________ Zip __________

Age _____ Birth date ______________________ Marital Status: S M W D Number of Children _____

Please circle one payment type: Cash Check Master Card/Visa American Express

Your Employer ______________________________ Occupation ____________________ Years On Job ____

Employer Address _____________________________ City _____________________ State _____ Zip ______

Insurance Company ___________________________________ Your Social Security # ___________________

Do you have Medicare? Yes ____ No ____ Do you have Medicaid? Yes ____ No ____

Name of Spouse or Parent ___________________________________ Their Birthdate _______________

Spouse Employed By ____________________________ Occupation __________________Years On Job ____

Employer Address ______________________________ City ____________________ State _____ Zip ______

Office Phone # __________________ Spouse’s SS# ______________ Driver’s License # ____________

Does your spouse have health insurance at work? Yes ____ No ____

Referred to our office by: _________________________________ Date of last Chiropractic visit: __________________

How payment will be made: Type of Insurance:

__________ Cash __________ Check __________ Credit Card __________ Insurance

Is your condition due to an accident? Yes _____ No _____ Date of accident? ____________________

Type of accident? Auto _____ Work/On Job _____ At Home _____ Other _____________________

Have you ever been in an auto accident? Past Year ____ Past 5 Years ____ Over 5 Years ____ Never ____

I (we) agree to pay for services rendered to the above-mentioned patient as the charge is incurred. I understand and

agree that health & accident insurance policies are an arrangement between an insurance carrier and myself and that I

am personally responsible for payment of any and all services covered or not covered. I also understand that if I suspend

or terminate my care and treatment, any fee for professional services rendered me will be immediately due and

payable.

Patient’s Signature ___________________________________________ Date _______________________

Or Guardian Signature ________________________________________ Date _______________________

Notice to our new patients: Full payment for services rendered is due at the end of each visit. If for any reason this

request cannot be met, arrangements should be made in advance before seeing the doctor.

Insurance cases: On all insurance assignments, the deductible should be met in the beginning unless prior arrangements

are made.

 

Xray and Insurance

INFORMACIÓN/SOLICITUD DE ATENCIÓN

La siguiente información es necesaria para servirle mejor. Por favor complete todas las preguntas. Si usted necesita Help

por favor pregunte a la recepcionista. POR FAVOR IMPRIMA.

Fecha de hoy _____________

Nombre __________________________________ teléfono de casa _____________ teléfono de trabajo ______________

Teléfono celular _____________________ dirección de correo electrónico _____________________________________

Dirección ______________________________ Cindad _________________ Estado _______ codigo postal __________

Edad ______ fecha de nacimiento ______________________ estado civil: S M En D número de niños ______

Por favor, marque un tipo de pago: Efectivo cheque Master Card/Visa American Express

Su empleador ______________________________ ocupación _______________________ años en el trabajo _______

Dirección de Empleador _________________________ Cindad ______________ Estado ____ codigo postal __________

Compañía de seguros ___________________________________ su seguro social # ___________________

¿Tiene Medicare? Sí ______ ¿tiene Medicaid? Sí _____

Nombre del cónyuge o padre ___________________________________ su fecha de nacimiento _______________

Cónyuge empleado por ____________________________ ocupación ____________________ Anos en el trabajo _____

Dirección de Empleador _________________________ Cindad ______________ Estado ____ codigo postal __________

Teléfono de oficina # __________________ Spouse SS # ______________ Licencia de conducir # ____________

¿Tiene su cónyuge un seguro de salud en el trabajo? Sí _____

Referido a nuestra oficina Por: ______________________ Fecha de la última visita quiropráctica: __________________

Cómo se realizará el pago: Tipo de InsuranEste:

_____Efectivo _____ Cheque _____ Tarjeta de crédito ______________ Seguro

¿Su condición se debe a un accidente? Sí _ _ _ _ _ _ _ _ fecha de accidente? ____________________

Tipo de accidente? Auto ______ trabajo/en el trabajo ______ en casa ______ otros _________________________

¿Alguna vez has tenido un accidente automovilístico? Año pasado ______ pasado 5 años ______ nunca ______

Yo (nosotros) acordamos pagar por los servicios prestados al paciente mencionado como se incurre en el cargo. Entiendo

y acepto que las pólizas de seguro de salud y accidentes son un acuerdo entre una compañía de seguros y yo mismo y que

soy personalmente responsable del pago de todos y cada uno de los servicios cubiertos o no cubiertos. También entiendo

que si suspendo o cancelo mi cuidado y tratamiento, cualquier honorario por los servicios profesionales que me ha

prestado será inmediatamente debido y pagado.

Firma del paciente ___________________________________________ fecha _______________________

O guardián firma ____________________________________________ fecha _______________________

Aviso a nuestros nuevos pacientes: el pago completo por los servicios rendidos se debe al final de cada visita. Si por

alguna razón esta solicitud no puede ser satisfecha, los arreglos deben ser hechos por adelantado antes de ver al doctor.

Casos de seguro: en todas las asignaciones del seguro, el deducible debe ser resuelto al principio a menos que se hagan

arreglos previos.

Xray and Insurance (Español)

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